En matière d’éthique et de santé publique, l’utilitarisme désigne une théorie qui considère que le bien s’identifie nécessairement à tout ce qui est utile et le juste correspond à toute chose qui maximise l’utilité. Les défenseurs de cette pensée soutiennent que les actions, politiques et programmes de santé publique doivent être guidés par l’utilité. Comment déterminer si une chose est bel et bien « utile » dans cette théorie normative ? La définition de l’utilité a beaucoup évolué depuis le XIXe siècle. Quatre conceptions de l’utilité sont aujourd’hui reconnues par la majorité :
— L’absence de souffrance
Aux premières heures de l’utilitarisme, le bien renvoie à tout ce qui est lié au plaisir et à l’absence de plaisir. Au contraire, la privation de plaisir et la souffrance incarnent le mal. Dans les débats éthiques de santé publique, les intervenants insistent volontiers sur la nécessité des mesures sanitaires permettant de réduire ou d’empêcher la souffrance de la population. L’usage de calmants, d’anesthésiants et autres médicaments à base d’opiacés s’inscrit dans cette logique.
— La satisfaction des préférences
Aujourd’hui, les adeptes de l’utilitarisme parlent plutôt d’une utilité qui se matérialise par la satisfaction des préférences individuelles. Ces choix reposent souvent sur des analyses économiques de type évaluation des coûts/bénéfices. Suivant cette logique, plusieurs pays ont jugé utile de défendre la diversification de l’offre de soins et des solutions de protection sociale adaptées aux besoins de toutes les catégories sociales et économiques de la société.
— La satisfaction des préférences rationnelles ou informées
Cette autre conception de l’utilité considère les préférences qu’expriment les individus lorsqu’ils disposent de toutes leurs capacités cognitives et de toutes les informations indispensables avant de faire un choix éclairé. Cette description ne s’applique pas aux personnes sous influence de la drogue ou de l’alcool, ou privées – volontairement ou non – des renseignements pertinents nécessaires à la prise de décision.
— La satisfaction des intérêts
L’utilité peut être également associée à la satisfaction de certains besoins de base, comme posséder une maison ou être en bonne santé. Ces intérêts personnels ne sont pas toujours exprimés clairement. Cependant, la théorie utilitariste en santé publique part du principe que tous les citoyens, tous les patients s’efforcent de poursuivre ces intérêts dans leur processus de soin.
L’élaboration des politiques de santé publique basées sur l’utilitarisme utilise deux méthodes de calcul distinctes pour déterminer l’utilité d’une action ou d’un programme.
— la première méthode privilégie la politique ou l’action qui produit le plus d’utilité nette dans un contexte spécifique. On parle alors d’utilitarisme de l’acte ;
— la seconde méthode prend le chemin inverse : l’action ou la politique de santé est planifiée selon des règles qui permettent de maximiser l’utilité lorsqu’elles sont correctement respectées. Cette notion s’appelle l’utilitarisme de la règle.
La théorie utilitariste présente plusieurs avantages.
—sa simplicité : l’absence de nombreux principes susceptibles d’entrer en conflit. L’obligation de maximiser le bien facilite également la prise de décision dans plusieurs situations.
— la théorie utilitariste se veut égalitaire. L’utilité de chaque individu est traitée en toute impartialité, l’objectif étant de maximiser le bien de la population dans son ensemble et pas uniquement les intérêts d’un groupe social ou d’un individu en particulier.
— L’utilitarisme autorise parfois le soignant ou l’infirmier à empiéter sur les préférences individuelles pour défendre un bien commun. C’est notamment le cas lorsqu’un CHU ou un panel de docteurs autorise la mise en quarantaine hospitalière de personnes contagieuses qui refusent de se faire traiter ou de se faire vacciner durant une pandémie. Une telle mesure nécessite l’accord du conseil de l’ordre des médecins, pour éviter toute entorse au droit médical pouvant engager la responsabilité pénale du personnel hospitalier.
L’utilitarisme n’est pas parfait pour autant. Ses détracteurs critiquent son côté trop exigeant, du fait de l’obligation permanente de générer de l’utilité sans aucune considération pour les buts et les intérêts personnels. La complexité du calcul de l’utilité et le manque d’attention à l’égard de la pluralité des personnes peuvent aussi fausser les résultats des actions planifiées selon cette théorie. Ces motifs poussent les observateurs à noter une certaine pointe de paternalisme dans les programmes et les politiques de santé publique mis en place selon la théorie utilitariste. Est-ce vraiment le cas ?
Partie 5 – Quels sont les différents types de paternalisme en santé publique ?
