Souvent justifié, le paternalisme dans le domaine de la santé publique pose aussi problème dans certaines circonstances. La plus grande difficulté réside dans la différenciation des actes volontaires et des actions involontaires. Les autorités procèdent de deux manières différentes pour cette tâche :
1. L’évaluation de l’autonomie
Les mesures paternalistes en santé publique sont considérées comme douces lorsqu’elles s’appliquent à des enfants, personnes vulnérables et tout autre individu qui ont des difficultés ou sont dans l’incapacité de gérer leur autonomie décisionnelle. En revanche, si ces personnes sont pleinement conscientes de leurs capacités, l’interférence de l’État s’assimile à du paternalisme dur.
2. L’étude des circonstances
Les circonstances de l’action aident aussi à déterminer son caractère volontaire ou non. L’étude des circonstances est plus complexe, compte tenu des variables sociologiques, économiques et psychologiques à prendre en compte. Dans certains cas, un adulte compétent et en possession de tous ses moyens peut voir sa capacité de jugement altéré, à cause du manque d’information, d’un choc émotionnel ou d’une consommation de médicaments ou de stupéfiants.
Dans ces contextes, un observateur aura toujours du mal à justifier une attitude paternaliste douce ou dure d’une autorité qui représente l’État. Ce dilemme se pose, par exemple, lorsqu’une personne envisage de se suicider. Même si la personne mérite toujours qu’on respecte son autonomie décisionnelle, un observateur extérieur peut considérer que le choix du suicidant ne se fait pas dans des conditions favorables. Ses motivations viennent peut-être d’un trouble mental ou d’une détresse émotionnelle passagère. Or, ces facteurs externes altèrent significativement ses facultés de discernement et justifient pour beaucoup l’intervention d’une personne extérieure, quitte à priver le suicidant de son autonomie décisionnelle et de ses libertés individuelles.
Le paternalisme en santé publique soulève ainsi des enjeux éthiques plus marquants au fur et à mesure que les mesures appliquées par les autorités sont plus restrictives et coercitives. Vu sous cet angle, on peut aussi distinguer deux autres types de paternalisme en santé publique. Cette perspective s’apprécie en fonction de l’importance des libertés entravées par l’action publique. S’agit-il d’une liberté fondamentale, comme la liberté de se déplacer ou de penser ; ou, au contraire, s’agit-il d’une liberté plus triviale ? Plus les libertés entravées sont triviales, mieux l’interférence de l’État ou d’une autre autorité – équipe pédagogique locale, agent d’un programme de tutorat, etc. – est tolérée.
Partie 7 – L’éthique dans l’environnement sanitaire, c’est quoi ?
