Les inégalités d’accès aux soins sont liées en partie aux déterminants sociaux de santé. Le choix de l’organisation de santé, l’élaboration des systèmes de soins et la pratique médicale elle-même peuvent accentuer ou atténuer ces problèmes. Ainsi, pour réduire les inégalités en matière de santé, il est vital de réévaluer la façon dont la population accède aux soins de santé primaires et à d’autres services de santé essentiels. Cette analyse se fait nécessairement sous l’angle des quatre principes fondateurs de l’éthique médicale, à savoir le respect de l’autonomie, la justice, la non-malfaisance et la bienfaisance. Un retour à ces fondamentaux garantit une meilleure compréhension des implications éthiques, légales et sociales de la santé.
1- Le respect de l’autonomie
Ce principe trouve ses racines dans les déclarations de René Descartes dans son ouvrage sur le Discours de la méthode. Le philosophe y énonce que l’autonomie de l’individu est une condition fondamentale de sa liberté. L’autonomie décisionnelle s’appuie sur un acte de l’esprit et permet à chacun de juger ce qui est bon et juste pour lui. Toute personne dotée d’une capacité d’analyse peut conduire une délibération interne, basée sur la conscience et sur des informations dont elle dispose.
Dans le domaine médical, l’autonomie du patient est une valeur reconnue seulement depuis quelques décennies. Avant, les médecins entretiennent une forme d’emprise sur les patients, en faisant valoir leurs connaissances, leur expérience et leurs qualifications académiques. La médecine moderne prône une approche plus libérale et collégiale du sujet. En reconnaissant l’autonomie du patient, le médecin privilégie les processus de codécision dans chacune de ses interventions de santé. Les soignants se doivent toujours d’informer le patient, de s’enquérir de ses valeurs et de ses préférences avant de lui proposer un traitement. Cette démarche les met à l’abri des situations problématiques relatives à des questions d’éthique et maltraitance ou d’administration de soins par coercition.
L’autonomie du patient comporte toutefois des limites. Les médecins sollicitent parfois l’avis d’un représentant ou d’une tierce personne, en cas de perte d’autonomie liée à l’inconscience, un défaut de santé mentale ou l’âge du patient. Par exemple, un enfant en bas âge ne peut pas être considéré comme une personne douée d’une capacité de décision et d’analyse. Dans certains cas, le personnel soignant s’oppose à l’autonomie décisionnelle du patient si ses revendications contreviennent à l’organisation ou aux valeurs de la société ou du système de santé.
Ainsi, une personne atteinte de tuberculose ne peut pas faire valoir sa liberté de mouvement dans les conditions définies au chapitre 15 des Directives éthiques pour la mise en œuvre de la stratégie de lutte contre la tuberculose de l’Organisation mondiale de la santé. Néanmoins, toute privation de liberté d’une personne atteinte de tuberculose doit se faire conformément à la législation nationale en vigueur. L’hospitalisation, la détention ou l’isolation doit être proportionnée à un objectif légitime, souvent associé à une menace grave pour la santé de la population dans son ensemble ou en partie. La privation des droits de mouvements du patient ne peut être choisie qu’en dernier recours, après que tous les moyens les moins restrictifs ont été déployés.
2- La justice
La perception de la justice en matière de santé varie d’une société à l’autre. En Occident, cette notion renvoie à la solidarité, l’accès aux soins pour tous, l’universalité de l’approche de santé et la non-discrimination. Toutes ces valeurs reposent sur le respect de la personne en tant qu’être éthique, une personne méritante qui participe aux affaires sociales de la communauté. L’accès aux soins ne repose pas sur le mérite, mais sur les impératifs liés à la prévention et promotion de la santé de chaque individu.
Malgré ses nobles objectifs, le principe de justice en santé crée de nombreuses tensions éthiques. Certaines pratiques médicales considérées comme justes par une personne ne le sont pas pour d’autres personnes. Les débats concernant la justice dans le secteur de la santé s’articulent notamment autour de deux sujets :
– Comment garantir l’équité et la justice sociale si l’accès à certains soins onéreux est limité ?
– Faut-il satisfaire toutes les demandes portant sur un appel à la solidarité collective et à la santé communautaire ?
La justice dans les pratiques éthiques en médecine est donc étroitement liée à des choix politiques. Les mesures de santé publique sont justes seulement si l’opinion publique les considère ainsi. L’opinion publique évolue bien sûr en fonction du niveau de sensibilisation sur le sujet de santé, mais aussi en fonction des influences culturelles, socio-économiques, religieuses et historiques.
La perception de la justice par un soignant ne s’aligne pas toujours avec celle de la majorité. Dans ce cas, le médecin s’en tient à sa responsabilité professionnelle, qui lui impose d’agir conformément aux règles établies par la société. Autrement dit, le praticien met au second plan ses propres convictions et se plie à l’éthique des sciences. Il doit garder à l’esprit la loi commune qui régit sa profession et vis-à-vis de laquelle il doit rendre des comptes devant la justice et devant d’autres autorités, comme l’Autorité ou agence régionale de santé (ARS), le Conseil de l’ordre des médecins, le ministère de la Santé publique, l’agence de la santé publique et la Haute Autorité de Santé (HAS).
Si le professionnel de santé choisit de transgresser cette règle de droit, sa décision doit être justifiée par une approche éthique approuvée ou soutenue par un comité éthique. Le référent éthique d’un centre hospitalier, une cohorte de professionnels de la santé et des représentants du Comité consultatif national d’éthique peuvent tous participer aux délibérations éthiques sur des problèmes de santé complexes. C’est notamment le cas lors de prises de décision liées aux hospitalisations sous contraintes (maladies infectieuses, psychiatrie ou gériatrie), les interruptions de grossesse et les refus de soins. Parfois, le juge ou le haut comité de santé publique participe à la réflexion éthique et donne son avis sur ce qui est juste ou pas, d’un point de vue de la loi et par rapport aux valeurs acceptées ou tolérées par la société.
3- La non-malfaisance
Conformément à la tradition médicale fondée sur la morale aristotélicienne, l’action médicale et les sciences de la vie en générale s’abstiennent de toute volonté de nuire au bien-être du patient. Dans l’idéal, la balance bénéfice/risque d’un traitement ou d’une mesure de santé publique se penche toujours du côté des bénéfices. L’évaluation des risques de mortalité ou d’effets secondaires fait donc partie intégrante de l’élaboration d’un protocole de soins individuels ou d’une action de santé publique.
4- La bienfaisance
Le principe de bienfaisance est indissociable de la notion de non-malfaisance. L’éthique des soins considère toute action médicale comme un geste juste et bon par nature. Néanmoins, l’avancée des sciences et l’amélioration des pratiques professionnelles mettent en évidence des risques réels liés à certains traitements. Pour qu’une mesure de santé soit conforme au principe de bienfaisance, elle doit être validée scientifiquement, lors d’essais cliniques ou de tout autre protocole de développement sanitaire. Les autorités compétentes, comme un institut national de santé publique, rendent ensuite un avis de santé publique pour attester des bénéfices santé de la solution thérapeutique en question. Pour un médicament, cet avis prend la forme d’une Autorisation de mise sur le marché.
Partie 7 – L’influence des valeurs religieuses et culturelles sur les pratiques et décisions médicales
